Rumah Sakit Bersalin Nepal Kekurangan Dokter Spesialis dan Layanan Perawatan Kritis Meski Persalinan Makin Aman

Kolaps fatal 18 jam setelah melahirkan

Seorang perempuan berusia awal 30-an meninggal beberapa menit setelah kolaps di Paropakar Maternity and Women's Hospital di Kathmandu, menyingkap kekurangan dalam layanan darurat di pusat rujukan persalinan nasional Nepal. Rumah sakit itu memiliki 10 tempat tidur perawatan intensif untuk ibu, tetapi tidak memiliki dokter spesialis jantung, spesialis ginjal, maupun spesialis perawatan kritis, menurut direkturnya.

Keluarga perempuan itu membawanya dari Dhading dengan harapan rumah sakit spesialis di Thapathali dapat memberikan layanan persalinan yang aman. Delapan belas jam setelah melahirkan, ia dibawa dengan kursi roda dari bangsal pascaoperasi ke bangsal umum. Ia kolaps saat berdiri untuk berpindah ke tempat tidur.

Dr Shree Prasad Adhikari, direktur rumah sakit, menjelaskan betapa cepat kondisinya berubah:

Namun, ketika ia bangkit dari kursi roda untuk berbaring di tempat tidur, ia kolaps dan meninggal dalam beberapa menit, sebelum dokter dapat menilai kondisinya.

Dokter rumah sakit menyimpulkan penyebab kematiannya adalah emboli paru, yakni gumpalan darah yang menyumbat pembuluh di paru-paru. Kerabatnya memprotes di rumah sakit dan menuding adanya kelalaian. Tidak ada hasil penyelidikan atas tuduhan tersebut yang disampaikan.

Kematian ini menggambarkan tahap sulit dalam upaya Nepal untuk membuat persalinan lebih aman. Semakin banyak perempuan yang menjangkau fasilitas kesehatan dan angka kematian ibu turun tajam. Namun, rumah sakit masih kesulitan menyediakan beragam dokter spesialis, layanan keperawatan, dan penanganan darurat yang dibutuhkan ketika kondisi pasien tiba-tiba menjadi kritis.

Dua keadaan darurat akibat penggumpalan darah, hasil berbeda

Perempuan lain di Paropakar mengalami trombosis vena dalam setelah melahirkan dan selamat setelah dipindahkan ke unit perawatan kritis Bir Hospital. Adhikari mengatakan keadaan darurat itu terjadi pada Minggu malam, beberapa pekan setelah insiden kolaps yang berujung fatal.

Trombosis vena dalam berarti terbentuknya gumpalan darah di vena dalam, biasanya di kaki. Emboli paru terjadi ketika gumpalan menyumbat aliran darah di paru-paru, terkadang setelah terbawa dari bagian tubuh lain. Kehamilan dan masa setelah melahirkan meningkatkan risiko penggumpalan darah.

Adhikari mengatakan timnya segera memindahkan pasien yang selamat itu ke Bir Hospital. Kedua keadaan darurat ini menunjukkan beragam tuntutan yang dihadapi rumah sakit bersalin: membantu persalinan dengan aman adalah satu tugas, sedangkan menangani ancaman mendadak terhadap paru-paru, jantung, atau organ lain ibu dapat memerlukan tim berbeda dan tingkat perawatan intensif yang berbeda.

Bagi keluarga, masa setelah persalinan masih dapat berbahaya meski proses melahirkan tampak berjalan lancar. Perempuan dari Dhading itu masih dirawat di rumah sakit ketika kondisinya berubah, hanya 18 jam setelah melahirkan.

Layanan yang dapat diberikan ICU bersalin

Unit perawatan intensif maternal Paropakar diklasifikasikan sebagai Kategori B. Dokter menggambarkannya sebagai tingkat perawatan menengah bagi pasien yang membutuhkan pemantauan ketat. Menurut mereka, pasien yang sakit kritis memerlukan unit Kategori A, tempat dokter perawatan kritis dapat memantau dan menangani mereka.

Keterbatasan tenaga di rumah sakit itu juga melampaui klasifikasi ICU-nya. Adhikari mengatakan rumah sakit tidak memiliki dokter spesialis jantung untuk menangani penyakit jantung, nefrolog untuk menangani masalah ginjal, maupun spesialis perawatan kritis untuk mengoordinasikan penanganan pasien yang paling parah.

Adhikari menjelaskan beban kerja perawat dan kebutuhan untuk meminta bantuan dari luar:

Dua perawat harus merawat 10 pasien yang dirawat di unit perawatan intensif sekaligus. Kami harus menghubungi dokter spesialis dari rumah sakit lain ketika komplikasi muncul, dan keterlambatan memperoleh perawatan dapat membahayakan nyawa pasien.

Dengan jumlah staf tersebut, setiap perawat bertanggung jawab atas lima pasien saat seluruh 10 tempat tidur terisi. Rumah sakit itu merujuk sekitar selusin ibu yang sakit kritis dan hampir tiga lusin bayi ke tempat lain setiap bulan untuk mendapatkan perawatan kritis khusus. Karena itu, memperoleh tempat tidur di Paropakar bisa jadi baru tahap pertama dalam penanganan darurat pasien.

Rujukan dapat berarti perjalanan berbahaya lainnya

Dokter Paropakar mengatakan mencari tempat tidur perawatan intensif di rumah sakit umum lain sering kali sulit. Bahkan setelah tempat tidur tersedia, pasien harus selamat dalam perjalanan ke sana. Menurut para dokter, sebagian besar ambulans di Nepal tidak memiliki peralatan yang diperlukan untuk memberikan bantuan hidup tingkat lanjut selama perjalanan.

Bantuan hidup tingkat lanjut berarti kemampuan untuk mempertahankan fungsi penting, termasuk pernapasan dan sirkulasi, saat pasien berada dalam kondisi kritis. Seseorang yang kondisinya memburuk selama pemindahan mungkin memerlukan perawatan segera, bukan setelah tiba di rumah sakit penerima.

Karnali Provincial Hospital di Surkhet menghadapi tekanan serupa. Seorang perempuan berusia pertengahan 20-an meninggal di dalam helikopter saat dipindahkan ke Kathmandu setelah kondisinya memburuk seusai melahirkan. Dokter telah merujuknya untuk mendapat perawatan lanjutan.

Surkhet Hospital menerima dua hingga tiga kasus persalinan dengan komplikasi setiap pekan. Seorang perempuan yang sedang bersalin juga diterbangkan ke sana dari Dolpa pada hari Selasa yang disebut dalam laporan keadaan darurat baru-baru ini. Perjalanan ini menunjukkan bahwa perawatan dapat mencakup beberapa tahap, dari daerah terpencil ke rumah sakit provinsi dan, bagi sebagian pasien, dilanjutkan ke Kathmandu.

Bagi ibu yang kondisinya tidak stabil, setiap tahap memerlukan tim penerima, tempat tidur yang sesuai, dan transportasi yang mampu menunjang kondisinya. Ketiganya harus bekerja bersama agar sistem rujukan dapat berjalan.

Mengapa sebagian penyebab kematian masih belum pasti

Dr Amit Singh, kepala obstetri dan ginekologi di Surkhet Hospital, mengatakan timnya terkadang tidak dapat memastikan penyebab pasti kematian ibu atau bayi baru lahir. Ia menjelaskan keterbatasan yang dihadapi tenaga klinis:

Dalam banyak kasus, kami tidak dapat memastikan penyebab kematian yang sebenarnya. Kami hanya bisa memperkirakan bahwa penyebabnya mungkin salah satu komplikasi atau komplikasi lainnya.

Studi yang dikutip dalam pembahasan kesehatan maternal di Nepal menyebutkan perdarahan hebat setelah persalinan, gangguan tekanan darah tinggi, keterlambatan rujukan, dan kesalahan penanganan sebagai beberapa faktor utama penyebab kematian ibu. Penyebab lain mencakup infeksi, komplikasi akibat aborsi, kondisi jantung yang mendasari, dan emboli cairan ketuban, keadaan darurat langka yang melibatkan reaksi parah terkait masuknya cairan ketuban ke aliran darah ibu.

Preeklamsia adalah gangguan terkait kehamilan yang melibatkan tekanan darah tinggi dan tanda-tanda bahwa organ tubuh mungkin terdampak. Eklamsia menyebabkan kejang. Perdarahan hebat, yang juga disebut perdarahan pascapersalinan, dapat dengan cepat mengancam nyawa. Kondisi-kondisi ini memerlukan penanganan berbeda, yang membantu menjelaskan mengapa keahlian di bidang persalinan saja mungkin tidak cukup dalam keadaan darurat yang kompleks.

Singh mengatakan fasilitas perawatan kritis dapat membuat perbedaan besar. Kekhawatirannya menghubungkan kebutuhan untuk segera menyelamatkan pasien dengan kebutuhan memahami kematian secara akurat, agar rumah sakit dapat mengidentifikasi bagian penanganan atau pengaturan rujukan yang perlu diubah.

Bagaimana Nepal mulai menelusuri kematian ibu

Nepal meluncurkan studi kematian ibu pertamanya yang terkait dengan sensus nasional melalui Sensus 2021, yang secara lokal dikenal sebagai Sensus 2078. Kementerian Kesehatan dan Kependudukan bekerja sama dengan Biro Statistik Pusat untuk mengidentifikasi kematian dan menyelidiki penyebabnya.

Rencana studi tersebut mengharuskan petugas sensus menanyakan kepada rumah tangga apakah ada perempuan berusia 15 hingga 49 tahun yang meninggal dalam 12 bulan sebelumnya. Petugas kesehatan kemudian akan mengumpulkan informasi terperinci mengenai keadaannya, termasuk apakah kematian terjadi saat kehamilan, persalinan, atau dalam enam pekan setelah melahirkan.

Rencana itu mencakup 847 petugas survei dan wawancara lanjutan menggunakan kuesioner autopsi verbal. Autopsi verbal mengumpulkan informasi dari kerabat atau pengasuh mengenai gejala dan kejadian sebelum kematian untuk membantu menilai kemungkinan penyebabnya.

Indramani Pokharel, yang saat itu menjabat sekretaris bersama di kementerian, mengatakan upaya tersebut bertujuan mengidentifikasi kematian ibu dan penyebabnya agar layanan persalinan aman dapat ditingkatkan, lebih mudah diakses, dan lebih mudah diperoleh. Pengumuman studi itu juga mengutip perkiraan bahwa kematian ibu mencakup 12 persen dari kematian di kalangan perempuan usia reproduktif.

Studi Kematian Ibu Nepal 2021, yang diterbitkan pada 2022 oleh Kementerian Kesehatan dan Kependudukan serta Kantor Statistik Nasional, mencakup ketujuh provinsi. Studi yang dilakukan bersama Dewan Riset Kesehatan Nepal dan mitra pembangunan kesehatan itu menemukan bahwa hampir tiga dari empat kematian ibu terjadi di fasilitas kesehatan atau selama perjalanan. Studi tersebut mengidentifikasi lemahnya pengaturan rujukan, terbatasnya kapasitas fasilitas, serta keterlambatan memperoleh perawatan yang tepat waktu dan berkualitas.

Studi itu menggunakan data kematian terkait kehamilan yang dilaporkan dalam Sensus 2021 untuk periode 12 bulan sebelumnya, kemudian dilanjutkan dengan autopsi verbal oleh petugas kesehatan terlatih. Dari 653 kematian terkait kehamilan, 622 diklasifikasikan sebagai kematian ibu. Berdasarkan angka kematian tersebut dan 412.935 kelahiran hidup yang tercatat dalam sensus, studi itu memperkirakan rasio kematian ibu sebesar 151 per 100.000 kelahiran hidup. Rasio tersebut berkisar dari 98 di Bagmati hingga 207 di Lumbini, sementara Karnali mencatat 172. Analisis terperinci mencakup 611 kematian ibu karena informasi tentang 11 kematian tidak lengkap. Penyebab kematian ditetapkan berdasarkan informasi autopsi verbal, bukan laporan klinis, sehingga temuan tersebut masih dapat dipengaruhi bias ingatan dan bias pelaporan lainnya.

Dari kematian yang dianalisis, 57 persen terjadi di fasilitas kesehatan, 26 persen di rumah, dan sekitar 17 persen selama perjalanan menuju atau di antara fasilitas kesehatan. Sebanyak 61 persen terjadi setelah persalinan. Komplikasi nonobstetri mencakup 32 persen kematian ibu, perdarahan obstetri 26 persen, dan gangguan hipertensi 12 persen. Di antara perempuan yang meninggal saat persalinan atau setelah melahirkan, 76 persen melahirkan di fasilitas kesehatan, tetapi hanya 53 persen yang menjalani keempat kunjungan antenatal yang direkomendasikan.

Sebanyak 74 persen perempuan mengalami setidaknya satu keterlambatan dalam memperoleh perawatan, dan 17 persen mengalami ketiga jenis keterlambatan: saat mencari perawatan, menjangkau fasilitas, dan menerima perawatan. Keterlambatan mencari perawatan dialami 57 persen, keterlambatan menerima perawatan 40 persen, dan keterlambatan menjangkau fasilitas 33 persen. Masalah yang dilaporkan mencakup keterlambatan mengidentifikasi risiko untuk rujukan tepat waktu, keterlambatan administratif di fasilitas penerima, pengaturan transportasi, buruknya komunikasi antarfasilitas, serta kekurangan peralatan, staf terlatih, darah, dan obat-obatan.

Lebih banyak persalinan di fasilitas kesehatan, lebih sedikit kematian ibu

Perluasan layanan persalinan di Nepal telah membawa kemajuan besar. Layanan persalinan di fasilitas kesehatan milik negara secara gratis diperkenalkan pada 2009, dan lebih dari 2.800 pusat persalinan telah dibuka di seluruh negeri.

Proporsi persalinan yang berlangsung di fasilitas kesehatan meningkat dari sekitar 18 persen pada masa pengenalan layanan persalinan gratis menjadi 90,5 persen pada 2025. Ini merupakan kenaikan 72,5 poin persentase dan membuat sebagian besar persalinan berlangsung di tempat yang dirancang untuk menyediakan layanan tenaga kesehatan terampil.

Rasio kematian ibu turun dari 539 kematian per 100.000 kelahiran pada 1996 menjadi 239 pada 2016. Perkiraan Organisasi Kesehatan Dunia yang dikutip dalam laporan rumah sakit baru-baru ini adalah 142 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. WHO juga melaporkan penurunan lebih dari 70 persen sejak 2000.

Rasio kematian ibu menunjukkan jumlah kematian terkait kehamilan atau penanganannya untuk setiap 100.000 bayi yang lahir hidup. Rasio ini memungkinkan negara dan layanan kesehatan melacak risiko terkait kehamilan dan persalinan, bukan hanya melihat jumlah total kematian.

Target Tujuan Pembangunan Berkelanjutan Nepal yang dinyatakan adalah 70 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup pada 2030. Berdasarkan perkiraan WHO sebesar 142, untuk mencapai angka 70 diperlukan penurunan 72 kematian per 100.000 kelahiran hidup, atau sedikit lebih dari separuhnya.

Tonggak kemajuan dan target berikutnya

Kemajuan Nepal berlangsung selama beberapa dekade. Tanggal-tanggal penting berikut merangkum perluasan akses, upaya memahami kematian, dan target nasional yang masih harus dicapai:

• 1996: Rasio kematian ibu tercatat 539 kematian per 100.000 kelahiran.
• 2009: Pemerintah memperkenalkan layanan persalinan di fasilitas kesehatan milik negara secara gratis.
• 2016: Rasio kematian ibu tercatat 239 kematian per 100.000 kelahiran.
• 2021: Nepal meluncurkan studi kematian ibu yang terkait dengan sensus nasional.
• 2025: Proporsi persalinan di fasilitas kesehatan dilaporkan mencapai 90,5 persen.
• 2030: Nepal menargetkan 70 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup.

Kematian dan pemindahan pasien darurat baru-baru ini menunjukkan tantangan yang kini dihadapi upaya tersebut: kemampuan rumah sakit menangani komplikasi berat setelah perempuan memperoleh layanan. Bagi pasien yang dirujuk dari daerah seperti Dhading atau Dolpa, ketersediaan perawatan khusus di rumah sakit berikutnya dapat menentukan kelanjutan perjalanan mereka.

Investasi yang melampaui peralatan

Dr Pawan Sharma, pakar kesehatan maternal, mengatakan penurunan angka kematian lebih lanjut membutuhkan belanja berkelanjutan dan komitmen pemerintah. Ia menjelaskan mengapa pembelian mesin saja tidak akan menutup kekurangan penting:

Peralatan mahal saja tidak dapat mengurangi kematian ibu. Upaya sederhana dapat memberikan hasil cepat, tetapi kemajuan lebih lanjut memerlukan investasi besar dan kemauan politik yang kuat.

Pengalaman Paropakar memperjelas masalah kekurangan staf. Rumah sakit mungkin memiliki ICU, tetapi tetap harus menghubungi dokter spesialis dari tempat lain, mencari tempat tidur perawatan kritis di rumah sakit lain, dan mengatur pemindahan pasien. Perawat juga harus memiliki kapasitas yang cukup untuk memantau pasien yang kondisinya dapat berubah dengan cepat.

Rumah sakit yang memiliki dokter spesialis dari berbagai bidang medis yang bekerja bersama dapat menggabungkan layanan persalinan, keahlian jantung dan ginjal, serta perawatan kritis dalam satu rangkaian penanganan. Bagi ibu dengan komplikasi berat, hal ini dapat mengurangi ketergantungan pada perjalanan darurat antarrumah sakit.

Nepal telah berhasil membawa jauh lebih banyak perempuan ke fasilitas kesehatan untuk melahirkan. Tugas berikutnya adalah memastikan fasilitas tersebut mampu merespons ketika perawatan persalinan rutin berubah menjadi keadaan darurat, termasuk setelah bayi lahir.

Poin-poin utama

• Seorang perempuan dari Dhading meninggal di Paropakar Maternity and Women's Hospital 18 jam setelah melahirkan; dokter menyimpulkan penyebab kematiannya adalah emboli paru.
• Pasien lain yang mengalami penggumpalan darah setelah melahirkan selamat setelah dipindahkan ke Bir Hospital.
• Paropakar memiliki ICU maternal Kategori B dengan 10 tempat tidur, tetapi tidak memiliki dokter spesialis jantung, ginjal, maupun perawatan kritis.
• Rumah sakit itu merujuk sekitar 12 ibu yang sakit kritis dan hampir 36 bayi ke tempat lain setiap bulan.
• Studi Kematian Ibu Nepal 2021, yang diterbitkan pada 2022, menemukan bahwa hampir tiga dari empat kematian ibu terjadi di fasilitas kesehatan atau selama perjalanan; 74 persen perempuan mengalami setidaknya satu keterlambatan dalam memperoleh perawatan.
• Persalinan di fasilitas kesehatan mencapai 90,5 persen pada 2025, sementara target Nepal adalah 70 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup pada 2030.