Sterilisasi Perempuan Masih Mendominasi Penggunaan Kontrasepsi di India meski Akses Meluas

Semakin banyak pasangan menggunakan kontrasepsi, tetapi perempuan menanggung beban jangka panjang

Sterilisasi perempuan mencakup 56.8% penggunaan kontrasepsi di antara perempuan India berusia 15 hingga 49 tahun yang saat ini menikah pada 2019–21, menurut analisis data survei nasional selama hampir tiga dekade. Angkanya turun dari 67.3% pada 1992–93, tetapi tetap menjadi metode yang paling banyak digunakan dalam setiap survei yang diteliti.

Studi yang diterbitkan di Contraception and Reproductive Medicine itu menelusuri lima putaran Survei Kesehatan Keluarga Nasional (NFHS). Penggunaan kontrasepsi meningkat dari sekitar 40% menjadi 67% selama periode tersebut, sementara ragam metode yang benar-benar digunakan pasangan berubah jauh lebih sedikit. Sterilisasi laki-laki turun hingga kurang dari 1% pengguna kontrasepsi.

Laporan nasional NFHS-5 pemerintah menyajikan angka terbaru secara konkret: 66.7% perempuan yang saat ini menikah menggunakan kontrasepsi, dan 37.9% telah menjalani sterilisasi perempuan. Angka-angka tersebut menggambarkan kelompok yang berbeda. Angka pertama mencakup semua perempuan menikah dalam rentang usia tersebut; angka 56.8% dalam studi mengukur porsi sterilisasi di antara pengguna kontrasepsi.

Perbedaan itu penting karena penggunaan kontrasepsi dapat meningkat tanpa pembagian tanggung jawab yang lebih merata. Sterilisasi perempuan meningkat dari 36% perempuan menikah pada 2015–16 menjadi 37.9% pada 2019–21, meski metode lain juga semakin banyak digunakan. Sterilisasi laki-laki tetap sebesar 0.3%.

Program publik India menjanjikan pilihan sukarela dari berbagai metode. Pertanyaan utama yang diangkat temuan ini adalah seberapa baik janji tersebut menjangkau perempuan yang pilihan mereka dipengaruhi oleh pendapatan, pendidikan, lokasi, dan hubungan keluarga.

Apa yang berubah selama tiga dekade?

Para peneliti menelaah komposisi metode kontrasepsi, yakni proporsi pengguna yang mengandalkan masing-masing metode. Kondom dan pil semakin banyak digunakan, tetapi metode permanen tetap lebih banyak daripada pilihan reversibel, yang memungkinkan orang mencegah kehamilan saat ini sambil mempertahankan kemungkinan untuk memiliki anak di kemudian hari.

Porsi sterilisasi perempuan turun 10.5 poin persentase antara survei pertama dan terbaru, dari 67.3% menjadi 56.8%. Dalam periode yang sama, penggunaan kontrasepsi meningkat sekitar 27 poin persentase. Dengan demikian, cakupan penggunaan meluas jauh lebih besar daripada keberagaman metode.

Studi ini menggunakan Indeks Disimilaritas untuk membandingkan sebaran metode di berbagai putaran survei. Sederhananya, indeks ini mengukur seberapa jauh keseimbangan di antara metode-metode tersebut telah bergeser. Para peneliti menemukan diversifikasi terbatas sejak 2005–06, yang menunjukkan bahwa pola umum ketergantungan pada sterilisasi perempuan bertahan selama hampir dua dekade.

Beberapa tonggak memperlihatkan jarak antara perubahan sasaran program dan pilihan yang tercatat dalam survei rumah tangga:

• 1952: India meluncurkan Program Nasional Keluarga Berencana.
• 1977: Program tersebut beralih ke pendekatan kesejahteraan keluarga dan pilihan beragam metode kontrasepsi.
• 1992–93: Sekitar 40% perempuan yang saat ini menikah menggunakan kontrasepsi; sterilisasi perempuan mencakup 67.3% pengguna.
• Sejak 2005–06: Studi ini menemukan diversifikasi komposisi metode yang terbatas.
• 2019–21: Penggunaan kontrasepsi mencapai 66.7%, dengan sterilisasi perempuan mencakup 56.8% pengguna.

Apa yang ditawarkan program publik?

Program keluarga berencana Misi Kesehatan Nasional mencantumkan penggunaan secara sukarela, perluasan pilihan, layanan bermutu, dan pendekatan tanpa target angka sebagai strategi. Pilihan metodenya mencakup metode untuk mengatur jarak kehamilan serta metode permanen bagi mereka yang tidak ingin memiliki anak lagi.

Pilihan untuk mengatur jarak kehamilan meliputi alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), kontrasepsi suntik melalui program Antara, pil oral termasuk Mala-N dan Chhaya, serta kondom Nirodh. AKDR adalah alat kecil yang dipasang di rahim oleh tenaga kesehatan terlatih. Program ini juga menyediakan pil kontrasepsi darurat, sterilisasi perempuan, dan vasektomi, yaitu prosedur sterilisasi laki-laki.

Jaringan layanan membagi tugas ke berbagai tingkat layanan kesehatan. Petugas kesehatan masyarakat dapat membagikan pil dan kondom di tingkat desa. Pemasangan AKDR dan kontrasepsi suntik harus dilakukan oleh tenaga terlatih, sedangkan sterilisasi memerlukan dokter terlatih di fasilitas yang ditunjuk.

Mission Parivar Vikas dimulai di 146 distrik prioritas di tujuh negara bagian, lalu diperluas ke seluruh distrik di negara-negara bagian tersebut dan enam negara bagian di timur laut. Tujuan yang dinyatakan mencakup ketersediaan produk kontrasepsi di seluruh sistem kesehatan. Bagi perempuan yang memilih metode, persyaratan praktisnya meliputi penyedia layanan di dekat tempat tinggal, pasokan yang andal, dan konseling yang menjelaskan berbagai pilihan.

Pendidikan, kekayaan, dan lokasi membentuk pilihan

Tabel nasional NFHS-5 mencakup 521,352 perempuan yang saat ini menikah. Sterilisasi perempuan digunakan oleh 48.5% perempuan tanpa pendidikan formal, dibandingkan dengan 21.7% perempuan yang telah menyelesaikan pendidikan setidaknya 12 tahun. Penggunaan kondom menunjukkan pola sebaliknya, meningkat dari 5.2% menjadi 17.4%.

Angka berdasarkan kekayaan menunjukkan pola yang lebih rumit daripada sekadar kesenjangan antara kaya dan miskin. Prevalensi sterilisasi perempuan serupa pada seperlima kelompok dengan kekayaan terendah dan tertinggi, masing-masing sebesar 34.5% dan 33.4%, serta mencapai 42.3% pada seperlima kelompok menengah. Namun, penggunaan kondom meningkat dari 4.9% pada seperlima kelompok termiskin menjadi 17.8% pada seperlima kelompok terkaya, lebih dari tiga kali lipat.

Perempuan di pedesaan juga menggunakan komposisi metode yang berbeda dari perempuan di perkotaan. Prevalensi sterilisasi perempuan sebesar 38.6% di pedesaan dan 36.3% di kota-kota. Penggunaan kondom masing-masing sebesar 7.6% dan 13.6%. Pil sedikit lebih umum digunakan di pedesaan, yakni 5.4%, dibandingkan 4.3% di perkotaan.

Model statistik dalam studi ini menganalisis beberapa karakteristik secara bersamaan pada survei terbaru. Studi tersebut melaporkan rasio risiko relatif untuk penggunaan metode modern reversibel sebesar 1.75 bagi perempuan dalam kelompok kekayaan tertinggi, 1.67 bagi perempuan dengan pendidikan lebih tinggi, dan 0.82 bagi perempuan di pedesaan, dibandingkan dengan kelompok pembanding masing-masing.

Rasio tersebut menggambarkan perbedaan dalam model, bukan persentase perempuan yang menggunakan suatu metode. Interval kepercayaan 95% yang dilaporkan masing-masing adalah 1.58–1.93, 1.53–1.83, dan 0.77–0.87. Analisis ini menelusuri tren nasional dari waktu ke waktu, sementara perkiraan hubungan sosial dan ekonomi tersebut berasal dari satu putaran survei, yaitu 2019–21.

Seberapa banyak informasi yang diterima perempuan?

NFHS-5 menyediakan ukuran langsung tentang konseling. Di antara perempuan yang menjalani sterilisasi dalam lima tahun sebelum survei, 58.7% mengatakan bahwa mereka telah diberi tahu tentang kemungkinan efek samping atau masalah, 50.8% tentang tindakan yang harus dilakukan jika masalah muncul, dan 65% tentang metode kontrasepsi lainnya.

Hanya 46.1% yang melaporkan telah menerima ketiga jenis informasi tersebut. Untuk pengguna pil, angkanya 54.1%; untuk pengguna AKDR atau AKDR yang dipasang setelah persalinan, angkanya 62.7%. Pengukuran ini mencakup metode tertentu dan penggunaan yang baru terjadi, dengan pengecualian yang dijelaskan dalam survei.

Kesenjangan informasi ini sangat penting untuk prosedur permanen. Survei mencatat median usia saat menjalani sterilisasi perempuan sebesar 25.7 tahun, berdasarkan perhitungan untuk prosedur yang dilakukan sebelum usia 40 tahun. Keputusan yang diambil pada usia tersebut dapat memengaruhi puluhan tahun kehidupan reproduksi perempuan.

Para penulis studi menyerukan perluasan akses ke metode reversibel, peningkatan kualitas konseling oleh penyedia layanan, dan layanan yang lebih merata. Dalam praktiknya, pilihan berdasarkan informasi berarti membahas cara kerja setiap metode, kemungkinan masalah, alternatif yang tersedia, serta apakah seseorang ingin menunda kehamilan berikutnya atau berhenti memiliki anak secara permanen.

Sikap laki-laki membantu menjelaskan ketimpangan

Separuh laki-laki yang disurvei di Uttar Pradesh, Bihar, dan Telangana mengatakan bahwa kontrasepsi adalah urusan perempuan dan laki-laki tidak perlu memikirkannya. Pandangan serupa disampaikan oleh sekitar satu dari tiga laki-laki di Andhra Pradesh, Madhya Pradesh, dan West Bengal, serta 45% di Karnataka.

Dr S Shantha Kumari, yang disebut sebagai presiden Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India dalam komentarnya tentang temuan tersebut, mengaitkan rendahnya partisipasi laki-laki dengan kesalahpahaman tentang vasektomi dan kampanye yang terutama menyasar perempuan. Ia menjelaskan bagaimana tanggung jawab dibagi:

"Saya percaya tanggung jawab ini seharusnya diemban laki-laki dan perempuan bersama, sebagai pasangan dalam mengambil keputusan ini. Namun, tanggung jawab selalu dibebankan kepada perempuan," katanya.

Abhinav Pandey, yang memimpin penelitian di Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh, Chhattisgarh, dan Rajasthan pada 2017 hingga 2019, menggambarkan ketakutan laki-laki bahwa sterilisasi akan mengurangi kejantanan atau kemampuan mereka melakukan pekerjaan yang menuntut tenaga fisik. Ia juga menemukan penolakan terhadap kondom, termasuk keluhan tentang kenyamanan dan kenikmatan seksual.

Pandey, saat menjelaskan temuan dari proyek penelitian tersebut, mengatakan:

"Di semua negara bagian, kami menemukan keterlibatan laki-laki dalam program keluarga berencana sangat rendah, terutama karena kurangnya kesadaran," kata Pandey.

Program nasional secara tegas mencakup peningkatan partisipasi laki-laki dan promosi vasektomi tanpa pisau bedah. Prevalensi sterilisasi laki-laki sebesar 0.3% dalam survei menunjukkan betapa kecil peran metode tersebut.

Mengapa prosedur permanen bisa terasa lebih mudah

Ranjani Sharma, ibu tiga anak yang tinggal di luar Lucknow, menceritakan bahwa ia memilih sterilisasi setelah menggunakan kondom dan mengalami dua kehamilan yang ia akhiri dengan pil yang dibeli tanpa resep. Ia melaporkan mengalami perdarahan hebat, pusing, pingsan, dan kelelahan.

Sharma mengatakan suaminya awalnya khawatir akan kesehatannya. Saat mereka mempertimbangkan apakah suaminya yang sebaiknya menjalani sterilisasi, ia menolak karena takut suaminya menjadi lemah dan tidak mampu mengangkat beban berat sebagai pencari nafkah keluarga. Kisahnya menunjukkan bagaimana kekhawatiran terhadap pendapatan rumah tangga dapat berjalan beriringan dengan informasi keliru tentang kontrasepsi laki-laki.

Petugas lapangan menghadapi keyakinan tersebut dalam konseling sehari-hari. Kesaksian dari para Aktivis Kesehatan Sosial Terakreditasi, yang dikenal sebagai petugas ASHA, di Haryana, Uttar Pradesh, dan Gujarat menggambarkan bagaimana insentif dan keinginan untuk menghindari kunjungan berulang ke pusat kesehatan dapat membuat sterilisasi perempuan tampak menarik. Sebagian petugas juga mendukungnya setelah kelahiran anak laki-laki.

Perempuan yang membagikan kontrasepsi mungkin memiliki akses terbatas kepada laki-laki atau pengaruh terbatas terhadap suami yang menolak kondom. Pandey menyarankan perekrutan sukarelawan laki-laki untuk menjangkau mereka. Program percontohan diskusi yang melibatkan ibu mertua dan menantu perempuan dimulai di 148 distrik pada 2016; Rajasthan melibatkan para suami pada 2019, disusul Uttar Pradesh pada 2020.

Pandey menggambarkan sejumlah laki-laki yang mulai mendampingi istri mereka ke sesi konseling, tetapi tetap enggan menggunakan kontrasepsi sendiri. Melibatkan suami dalam pertemuan dan berbagi tanggung jawab kontrasepsi adalah dua langkah berbeda yang perlu ditangani program.

Kebutuhan yang belum terpenuhi menurun, tetapi perempuan muda masih menghadapi kesenjangan

NFHS-5 mencatat penurunan kebutuhan keluarga berencana yang belum terpenuhi, dari sekitar 13% pada 2015–16 menjadi 9% pada 2019–21. Misi Kesehatan Nasional menyebut angka terbaru secara lebih tepat, yakni 9.4%. Kebutuhan yang belum terpenuhi merujuk pada perempuan menikah yang ingin berhenti memiliki anak atau menunda kelahiran berikutnya setidaknya selama dua tahun, tetapi tidak menggunakan kontrasepsi.

Total kebutuhan keluarga berencana meningkat dari 66% menjadi 76% antara kedua survei tersebut. Ukuran ini menggabungkan perempuan yang sudah menggunakan kontrasepsi dengan mereka yang ingin menghindari atau menunda kehamilan, tetapi belum menggunakan metode apa pun.

Usia sangat berpengaruh: kebutuhan yang belum terpenuhi mencapai 18% di antara perempuan menikah berusia 15 hingga 19 tahun, dibandingkan 3% pada mereka yang berusia 45 hingga 49 tahun. Perempuan muda mungkin membutuhkan metode yang memungkinkan mereka menunda kehamilan sambil mempertahankan pilihan untuk memiliki anak di kemudian hari.

Halaman program pemerintah melaporkan bahwa 47.6% kelahiran terjadi kurang dari tiga tahun setelah kelahiran sebelumnya, berdasarkan data Sistem Registrasi Sampel untuk 2020. Pemerintah mendorong jarak tiga tahun untuk meningkatkan kelangsungan hidup bayi. Karena itu, akses yang andal ke metode reversibel penting untuk mengatur waktu kelahiran maupun jumlah anak pada akhirnya.

Keberhasilan tidak cukup diukur dari bertambahnya pengguna

Menurut Misi Kesehatan Nasional, angka fertilitas India mencapai 2.0 anak per perempuan pada Sistem Registrasi Sampel 2020. Penggunaan kontrasepsi modern juga meningkat dari 47.8% pada 2015–16 menjadi sekitar 56.5% pada 2019–21. Peningkatan tersebut terjadi bersamaan dengan tanggung jawab kontrasepsi yang terus dibebankan terutama kepada perempuan.

Temuan studi ini menyatukan tiga prioritas praktis: memastikan metode reversibel tersedia secara konsisten, memberikan informasi yang mudah dipahami kepada perempuan sebelum mereka memilih, dan melibatkan laki-laki dalam pengambilan keputusan maupun penggunaan kontrasepsi. Masing-masing menjawab bagian berbeda dari kesenjangan antara daftar metode dan pilihan yang benar-benar dapat digunakan.

Bagi perempuan yang tidak ingin memiliki anak lagi, keputusan sukarela untuk menjalani sterilisasi tetap menjadi bagian dari pilihan tersebut. Bagi perempuan yang ingin menunda kehamilan, atau belum yakin tentang rencana memiliki anak di masa depan, pilihan reversibel yang andal dan layanan tindak lanjut yang mudah diakses memenuhi kebutuhan yang berbeda. Dengan cakupan yang telah meluas, kualitas dan ragam pilihan tersebut menjadi tolok ukur kemajuan India berikutnya.

Poin-Poin Utama

• Penggunaan kontrasepsi di antara perempuan yang saat ini menikah meningkat dari sekitar 40% pada 1992–93 menjadi 66.7% pada 2019–21.
• Sterilisasi perempuan mencakup 56.8% pengguna kontrasepsi dalam survei terbaru, turun dari 67.3% hampir tiga dekade sebelumnya.
• Prevalensi sterilisasi perempuan mencapai 37.9% pada perempuan menikah; prevalensi sterilisasi laki-laki sebesar 0.3%.
• Penggunaan kondom sebesar 4.9% pada seperlima kelompok terkaya dan 17.8% pada seperlima kelompok termiskin.
• Hanya 46.1% perempuan yang baru menjalani sterilisasi melaporkan menerima ketiga jenis informasi yang diukur dalam penilaian konseling survei.
• Kebutuhan yang belum terpenuhi menurun, tetapi tetap paling tinggi di kalangan remaja yang menikah, yakni 18%.