Korea Hadapi Perdebatan Cakupan Obat Diabetes saat Biaya Perawatan Komplikasi Capai 394,1 Miliar Won

Kesenjangan mahal dalam perdebatan cakupan diabetes

National Health Insurance Service (NHIS) Korea Selatan membayar 394,1 miliar won untuk perawatan 601.063 orang dengan komplikasi diabetes serius pada 2025. Namun, Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan tidak memiliki analisis tentang potensi penghematan dari pengobatan lebih dini menggunakan obat diabetes baru melalui pencegahan komplikasi, menurut informasi yang diungkapkan oleh anggota parlemen So Byeong-hoon pada 2 Oktober 2026.

Angka-angka tersebut memberi gambaran konkret tentang biaya dalam perdebatan penggantian biaya obat tirzepatide, yang dijual dengan nama Mounjaro, dan semaglutide, yang dijual dengan nama Ozempic. Kedua obat dapat memperbaiki pengendalian glukosa darah. Bukti juga mendukung manfaat kardiovaskular atau ginjal dari sejumlah obat dan pada kelompok pasien tertentu, meskipun temuan tersebut tidak dapat dianggap sama untuk semua obat ataupun sebagai bukti bahwa cakupan yang lebih luas akan membiayai dirinya sendiri.

Persoalan ini kian mendesak karena proses peninjauan penggantian biaya sudah berlanjut. Mounjaro mendapat penilaian positif dari Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) pada Desember 2025, sedangkan Ozempic lolos peninjauan komite pada Oktober tahun itu. Tahapan tersebut berbeda dari keputusan final yang menetapkan harga, kelayakan, dan dimulainya cakupan asuransi.

So, anggota Partai Demokrat Korea yang mewakili Gwangju di Provinsi Gyeonggi dan anggota Komite Kesehatan dan Kesejahteraan Majelis Nasional, menyerukan kriteria penggantian biaya bagi pasien yang diabetesnya tidak dapat dikendalikan secara memadai dengan obat-obatan yang tersedia saat ini. Kritiknya menyasar ketiadaan penilaian fiskal, bukan temuan yang sudah terbukti bahwa obat-obatan baru akan mengurangi total pengeluaran.

Gambaran dari angka pengeluaran 2025

Data yang disampaikan kepada So oleh NHIS, kementerian kesehatan, dan HIRA mencatat 3.731.549 orang menerima pengobatan untuk diabetes tipe 2 pada 2025. Diagnosis tersebut diidentifikasi dengan kode E11, klasifikasi yang digunakan untuk diabetes tipe 2 dalam angka-angka itu.

Total biaya medis mencapai 3,4996 triliun won, atau sekitar $2,57 miliar berdasarkan nilai konversi yang menyertai angka tersebut. NHIS menanggung 2,4382 triliun won, atau sekitar 69,7 persen dari total itu. Selisih antara total biaya dan kontribusi penanggung asuransi tidak serta-merta dapat dianggap sebagai ukuran seluruh biaya yang dibayar langsung oleh pasien.

Sebanyak 601.063 pasien yang menjalani perawatan untuk komplikasi utama mencakup sekitar 16,1 persen dari populasi diabetes yang tercatat, atau kira-kira satu dari enam orang. Komplikasi yang disebutkan dalam pengungkapan tersebut meliputi ulkus kaki diabetik, komplikasi ginjal, dan retinopati, yang memengaruhi retina dan dapat merusak penglihatan.

Biaya perawatan mereka sebesar 394,1 miliar won, atau sekitar $289 juta, setara dengan sekitar 16,2 persen dari kontribusi NHIS sebesar 2,4382 triliun won untuk pengobatan diabetes tipe 2. Jika angka biaya komplikasi dibagi dengan jumlah pasien terdampak, rata-rata tahunannya sekitar 655.000 won per orang.

Rata-rata itu menggambarkan pengeluaran untuk kelompok yang tercatat, bukan biaya mengobati satu ulkus, satu rangkaian dialisis, atau kondisi mata tertentu. Angka itu juga tidak menunjukkan berapa banyak pengeluaran yang dapat dihindari melalui kebijakan pengobatan yang berbeda. Pengungkapan tersebut tidak merinci biaya berdasarkan jenis komplikasi, tingkat keparahan, atau pengobatan.

Kementerian belum menghitung potensi penghematan

Kantor So meminta Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan menganalisis biaya medis yang dapat dihemat dengan mencegah komplikasi diabetes melalui pengobatan lebih dini. Kementerian menjawab bahwa mereka tidak memiliki data analisis semacam itu. Kementerian juga menyatakan bahwa memperkirakan biaya fiskal cakupan asuransi untuk obat-obatan tersebut sulit dilakukan.

Kedua hal itu merupakan kesenjangan yang saling berkaitan. Tanpa proyeksi jumlah pasien yang memenuhi syarat, biaya obat, dan perubahan pola pengobatan, pemerintah tidak dapat memastikan besarnya tambahan tagihan obat. Tanpa perkiraan komplikasi yang dapat dicegah dari waktu ke waktu, pemerintah juga tidak dapat memastikan potensi penghematan yang mengimbangi biaya tersebut.

So berpendapat pemerintah perlu menilai pengeluaran dalam jangka menengah dan panjang, mengingat sekitar 600.000 pasien menerima perawatan komplikasi setiap tahun. Ia menyerukan penetapan kriteria penggantian biaya secepatnya bagi pasien dengan diabetes berat yang belum terkendali secara memadai dengan pengobatan yang ada, seperti metformin, sambil tetap menerapkan pengawasan ketat terhadap penggunaan untuk tujuan kosmetik di luar cakupan asuransi.

Perbedaan ini penting dalam perdebatan kebijakan. Usulan yang ditujukan bagi pasien dengan diabetes yang sulit dikendalikan berbeda dari penggantian biaya tanpa pembatasan untuk penurunan berat badan. Kriteria kelayakan akan menentukan siapa yang mendapat akses sekaligus besarnya komitmen asuransi.

Peninjauan penggantian biaya sudah berlanjut

Ketiadaan analisis penghematan fiskal bukan berarti obat-obatan tersebut belum pernah masuk dalam proses penggantian biaya di Korea. Eli Lilly Korea mengajukan permohonan untuk Mounjaro bagi indikasi diabetes, dan pada 22 Agustus 2025 prosesnya dilaporkan berlanjut ke tahap peninjauan oleh Komite Evaluasi Penggantian Biaya Obat HIRA.

Pada 4 Desember 2025, HIRA mengumumkan bahwa Mounjaro Prefilled Pen dinilai layak mendapat penggantian biaya sebagai tambahan untuk diet dan olahraga guna memperbaiki pengendalian glukosa darah pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2. Ozempic telah lolos peninjauan komite pada Oktober 2025 dan disebut sedang menjalani negosiasi harga dengan NHIS.

Urutan berikut memisahkan sejumlah perkembangan yang kerap tercampur:

• 22 Agustus 2025: Permohonan penggantian biaya Mounjaro dilaporkan berlanjut ke tahap peninjauan komite HIRA.
• Oktober 2025: Ozempic lolos peninjauan komite penggantian biaya.
• 4 Desember 2025: HIRA menilai Mounjaro layak mendapat penggantian biaya untuk perawatan diabetes tipe 2 pada orang dewasa, bersama diet dan olahraga.
• 2 Oktober 2026: So mengungkapkan angka perawatan dan pengeluaran 2025 serta tanggapan kementerian mengenai ketiadaan analisis penghematan.

Penilaian positif dari komite tidak sama dengan kepastian bahwa pasien dapat memperoleh obat berdasarkan ketentuan asuransi yang telah ditetapkan. Laporan Desember 2025 menyebut waktu keputusan final penggantian biaya untuk kedua obat itu masih belum pasti. Pengungkapan Oktober 2026 tidak memastikan status negosiasi selanjutnya, harga final, ataupun tanggal dimulainya cakupan.

Apa yang dibuktikan oleh data pengobatan

Mounjaro adalah suntikan mingguan yang bekerja pada reseptor dua hormon, GIP dan GLP-1, yang terlibat dalam pengaturan glukosa darah. Ozempic bekerja pada reseptor GLP-1. Obat-obatan ini membantu mengatur glukosa melalui sejumlah mekanisme, termasuk mendukung pelepasan insulin serta memengaruhi pencernaan dan nafsu makan.

Laporan permohonan Mounjaro menguraikan lima uji coba SURPASS Fase III yang melibatkan 6.278 peserta. Dalam rangkaian uji coba tersebut, pembandingnya mencakup plasebo, semaglutide, insulin degludec, dan insulin glargine. Tirzepatide memperbaiki HbA1c dibandingkan dengan pengobatan kontrol yang relevan dan kadar awal.

HbA1c adalah tes darah yang mencerminkan rata-rata kadar glukosa selama sekitar dua hingga tiga bulan sebelumnya. Tes ini membantu menilai apakah pengobatan mengendalikan diabetes, melampaui fluktuasi yang terlihat dari satu kali pemeriksaan glukosa. Hasil HbA1c yang lebih baik mendukung peran obat dalam pengelolaan glukosa, tetapi hasil itu sendiri bukan perhitungan biaya rumah sakit yang dapat dihindari.

Perbedaan ini penting ketika hasil klinis digunakan untuk mendukung penggantian biaya. Suatu obat dapat memperbaiki pengendalian glukosa tanpa analisis ekonomi yang menunjukkan bagaimana perbaikan tersebut berujung pada lebih sedikit komplikasi, durasi pengobatan yang lebih panjang, atau pengeluaran asuransi yang lebih rendah di Korea.

Temuan kardiovaskular perlu ditafsirkan dengan cermat

Laporan permohonan penggantian biaya itu juga menguraikan hasil SURPASS-CVOT, uji coba luaran kardiovaskular yang membandingkan Mounjaro dengan Trulicity, nama merek dulaglutide. Mounjaro memenuhi titik akhir primer uji coba dengan menunjukkan noninferioritas pada ukuran gabungan kematian kardiovaskular, serangan jantung, dan stroke.

Noninferioritas berarti suatu pengobatan memenuhi standar yang ditetapkan sebelumnya dalam penelitian untuk memastikan hasilnya tidak jauh lebih buruk daripada pembanding. Istilah itu sendiri tidak membuktikan bahwa Mounjaro mencegah lebih banyak kejadian tersebut dibandingkan Trulicity. Pembandingnya adalah obat aktif lainnya, bukan tanpa pengobatan diabetes.

Laporan uji coba itu juga menyebut perbaikan HbA1c, berat badan, fungsi ginjal, dan angka kematian dari semua penyebab, tetapi tidak memberikan ukuran dampak terperinci atau hasil statistik yang diperlukan untuk mengukur temuan tersebut di sini. Karena itu, temuan tersebut tidak dapat digunakan untuk mendukung perkiraan numerik penghematan asuransi Korea.

Bukti yang lebih luas dan dikutip dalam perdebatan cakupan menunjukkan manfaat kardiovaskular dan ginjal dari sejumlah obat baru pada kelompok pasien tertentu. Namun, hal itu tidak membuktikan perlindungan yang sama terhadap setiap komplikasi yang tercantum dalam data pengeluaran Korea. Ulkus kaki, penyakit ginjal, dan retinopati memiliki luaran klinis yang berbeda, dan masing-masing memerlukan bukti yang sesuai dengan obat serta pasien yang dipertimbangkan.

Negara lain menyediakan akses bersyarat

Informasi HIRA yang disampaikan kepada So merujuk pada pengaturan penggantian biaya atau rekomendasi publik dari National Institute for Health and Care Excellence di Inggris, Pharmaceutical Benefits Advisory Committee Australia, dan Canada's Drug Agency (CDA-AMC). Pengaturan tersebut berkaitan dengan tirzepatide atau semaglutide untuk pasien diabetes tipe 2 tertentu, dengan ketentuan sesuai kriteria masing-masing negara.

Perbandingan internasional mendukung perlunya mengkaji kelompok pasien yang ditetapkan secara jelas, alih-alih menganggap cakupan sebagai pilihan tanpa batas. Pengungkapan Korea menjelaskan akses bagi sebagian pasien yang kadar glukosanya tidak terkendali secara memadai dengan obat-obatan yang tersedia.

Informasi tersebut tidak membuktikan bahwa ketiga negara mengganti biaya kedua obat dengan ketentuan yang sama. Informasi itu juga tidak mencantumkan harga hasil negosiasi, pembatasan pasti untuk setiap produk, ataupun perkiraan yang dapat langsung diterapkan di Korea.

Bagi pembuat kebijakan Korea, hal yang berguna dari perbandingan ini adalah adanya jalur menuju akses bersyarat. Keterjangkauan pengaturan tertentu di dalam negeri tetap akan bergantung pada jumlah pasien yang memenuhi syarat, pilihan pengobatan, harga, dan luaran kesehatan yang diharapkan.

Mengapa pengeluaran untuk komplikasi bukan proyeksi penghematan

Angka 394,1 miliar won menjadi titik awal pembahasan, tetapi bukan kumpulan biaya yang pasti dapat dihapus oleh obat-obatan baru. Sebagian pasien sudah mengalami komplikasi. Pasien lain mungkin tetap memerlukan perawatan meski pengendalian glukosanya membaik, dan total yang dilaporkan tidak memisahkan kejadian yang dapat dicegah di masa depan dari pengobatan untuk penyakit yang sudah ada.

Pengobatan yang efektif juga berbeda dari pengobatan yang sepadan dengan biayanya, dan keduanya berbeda dari pengobatan yang menghemat uang. Luaran kesehatan yang lebih baik dapat membenarkan tambahan pengeluaran tanpa mengurangi total tagihan penanggung asuransi. Klaim penghematan bersih memerlukan bukti bahwa biaya yang dihindari melebihi tambahan biaya pengobatan dalam periode yang ditentukan.

Penilaian yang bermanfaat perlu menetapkan siapa yang memenuhi syarat, harga obat hasil negosiasi, berapa lama pasien menjalani pengobatan, serta obat yang ada yang diganti atau tetap digunakan. Selanjutnya, penilaian itu perlu memperkirakan penurunan kasus komplikasi tertentu dan kapan penurunan tersebut terjadi. Ini adalah persyaratan analisis, bukan angka yang sudah ditetapkan dalam pengungkapan tersebut.

Total pengeluaran menjelaskan alasan So mendesak pemerintah untuk melakukan analisis itu. Penanggung asuransi sudah menanggung lebih dari 2,4 triliun won per tahun untuk perawatan populasi diabetes tipe 2 yang tercatat, sementara perawatan komplikasi serius menghabiskan ratusan miliar won. Meski demikian, angka-angka itu saja tidak dapat menentukan aturan penggantian biaya mana yang akan menghasilkan keseimbangan terbaik antara akses, manfaat kesehatan, dan pengeluaran.

Tidak ada tanggal yang disebutkan untuk penyelesaian analisis penghematan oleh pemerintah, publikasi aturan kelayakan final, ataupun dimulainya cakupan untuk kedua obat tersebut. Persoalan yang belum terjawab bersifat klinis sekaligus fiskal: bagaimana mengidentifikasi pasien yang paling mungkin memperoleh manfaat, dan bagaimana membandingkan biaya perawatan mereka dengan biaya komplikasi yang mungkin dapat dicegah.

Poin Utama

• Korea mencatat 3.731.549 pasien yang menjalani pengobatan diabetes tipe 2 pada 2025, dengan biaya medis sebesar 3,4996 triliun won.
• NHIS membayar 2,4382 triliun won untuk perawatan tersebut, termasuk 394,1 miliar won bagi pasien dengan komplikasi utama.
• Sebanyak 601.063 pasien yang dirawat karena komplikasi mencakup sekitar satu dari enam pasien diabetes yang tercatat.
• Kementerian kesehatan menyatakan tidak memiliki analisis potensi penghematan dari pengobatan obat preventif yang lebih dini dan sulit memperkirakan biaya cakupan.
• Ozempic lolos peninjauan komite pada Oktober 2025; Mounjaro mendapat penilaian positif untuk penggantian biaya pada 4 Desember 2025.
• Manfaat klinis tidak serta-merta membuktikan penghematan bersih bagi asuransi, dan pengungkapan tersebut belum menetapkan ketentuan final maupun tanggal dimulainya cakupan.