Penyelidikan Kebakaran Rumah Sakit Pakistan Temukan Kegagalan Keselamatan Bertahun-tahun di Balik Tewasnya 14 Bayi Baru Lahir

Bencana yang dapat dicegah di ruang perawatan neonatal

Penyelidikan resmi atas kebakaran di Pakistan Institute of Medical Sciences di Islamabad menemukan bahwa kematian 14 bayi baru lahir terjadi akibat rangkaian kegagalan, bukan satu kesalahan tunggal. Unit neonatal tidak memiliki sistem deteksi asap, alarm kebakaran, atau sprinkler yang berfungsi. Pintu dan jalur keluar darurat sulit diakses, staf tidak memiliki rencana evakuasi bayi baru lahir yang telah dilatih dengan baik, dan bantuan dari luar baru dihubungi hampir 20 menit setelah kebakaran dimulai.

Kebakaran terjadi pada 26 Agustus di ruang perawatan bayi berkapasitas 10 tempat tidur, tempat 15 bayi yang sakit kritis sedang dirawat. Empat belas bayi meninggal dan satu selamat. Banyak bayi tersebut lahir prematur atau bergantung pada oksigen dan bantuan pernapasan, sehingga evakuasi cepat menjadi sangat sulit.

Sebuah komite yang dibentuk Perdana Menteri Shehbaz Sharif meninjau rekaman CCTV, materi forensik, catatan pemeliharaan, jadwal tugas, dokumen medis, catatan panggilan, dan keterangan saksi. Laporan komite menyebut kegagalan di PIMS dan jajaran manajemen seniornya bersifat institusional, serta menyimpulkan bahwa risiko yang telah diketahui tidak diatasi dengan sistem keselamatan yang efektif.

Temuan tersebut mendorong rekomendasi penyelidikan pidana, tindakan disipliner, serta audit keselamatan kebakaran dan kelistrikan di bangunan publik maupun swasta di Pakistan.

Bagaimana api menyebar begitu cepat

Penyelidik teknis mengidentifikasi kabel daya yang terhubung ke pendingin udara No. 2 sebagai titik awal yang paling mungkin. Kemungkinan penyebabnya mencakup panas berlebih setempat, arus berlebihan, sambungan dengan resistansi tinggi, atau gangguan listrik lain yang merusak isolasi kabel dan menyulut bahan di sekitarnya.

Penyelidikan tidak menemukan bukti bahwa kebakaran sengaja disulut. Penyelidikan juga mengesampingkan gangguan eksternal yang melibatkan Islamabad Electric Supply Company, kebocoran oksigen sebagai sumber awal api, serta inkubator atau penghangat bayi. Gangguan listrik yang tepat masih perlu diselidiki lebih lanjut.

Catatan pemeliharaan menunjukkan bahwa unit pendingin udara telah diservis. Komite menegaskan bahwa servis peralatan berbeda dengan pemeriksaan keselamatan listrik secara menyeluruh. Unit dapat tetap berfungsi sementara kabel, sambungan, isolasi, pembumian, atau perlindungan sirkuit masih tidak aman.

Setelah api mulai menyala, bahan plastik, peralatan medis, dan wadah limbah membantu penyebarannya. Lingkungan yang kaya oksigen mungkin memperhebat api dan asap, meski penyelidik tidak menemukan bukti bahwa oksigen menjadi jalur penyebaran api.

Rekaman CCTV menunjukkan keadaan darurat berkembang dalam hitungan detik. Sekitar pukul 06.38, seorang perawat berlari keluar dari ruang perawatan untuk meminta bantuan dan kembali bersama seorang petugas keamanan. Perawat Razia Noreen kemudian masuk ke ruang bayi dan keluar membawa satu-satunya bayi yang selamat. Dalam waktu sekitar satu menit, asap tebal menutupi pandangan kamera.

Staf menghadapi asap, pintu terkunci, dan kebingungan

Penyelidikan menolak klaim luas bahwa staf yang bertugas langsung meninggalkan bayi-bayi tersebut. Laporan mencatat upaya penyelamatan segera yang dilakukan perawat, seorang petugas keamanan, dan seorang dokter. Noreen menyelamatkan satu bayi dan berusaha kembali ke ruang perawatan. Kepala Perawat Nasreen Akhtar, Petugas Keamanan Maria Saleem, dan Dr. Muhammad Abdul Rehman juga disebut turut merespons pada saat-saat pertama kebakaran.

Seorang petugas pemadam kebakaran yang berbicara tanpa menyebutkan namanya menggambarkan penyelamatan itu sebagai sesuatu yang sangat sulit. Ia mengatakan petugas penyelamat harus mendobrak jendela karena beberapa pintu terkunci, sementara pintu-pintu menuju ruang perawatan juga tidak dapat diakses.

Petugas pemadam kebakaran tiba setelah api berhasil dipadamkan, saat lokasi masih sangat berbahaya. Ia mengatakan peralatan medis di atas bayi-bayi itu meleleh dan jatuh menimpa mereka.

Pasien dan keluarga di ruang perawatan sekitar juga menggambarkan kepanikan. Abdul Ghafoor, yang sedang menjenguk ibunya, mengatakan asap memenuhi koridor hingga orang-orang tidak bisa melihat. Ia bergabung dengan sekitar tujuh atau delapan orang yang memecahkan panel kaca di ujung koridor untuk membantu mengeluarkan asap sebelum petugas pemadam kebakaran tiba.

Hivsa Walid, yang bayi keponakan dan iparnya berada di ruang perawatan sebelah, mengatakan peringatan pertama berupa keributan keras yang disusul asap dari ruang bayi. Orang-orang berfokus untuk turun ke lantai bawah dan menyelamatkan diri.

"Seharusnya ada alat pemadam kebakaran dan prosedur, tetapi tidak ada yang melakukan apa pun. Semua orang hanya berlarian," kata Walid.

Penyelidikan menyebut kontrol keamanan dapat dibenarkan di rumah sakit yang sebelumnya menghadapi kasus penculikan bayi. Namun, kontrol tersebut tidak boleh menghalangi jalur darurat atau mencegah penyelamat menjangkau pasien.

Mengapa evakuasi nyaris mustahil

Ruang bayi dirancang untuk 10 tempat tidur, tetapi menampung 15 bayi baru lahir saat kebakaran dimulai. Sebagian besar membutuhkan oksigen atau bantuan pernapasan, sementara jumlah dokter dan perawat yang hadir terbatas. Memindahkan bayi yang rentan memerlukan peralatan, tenaga terlatih, dan tujuan yang jelas. Penyelidikan menemukan tidak ada prosedur operasional standar yang disetujui dan telah dilatih untuk mengevakuasi bayi baru lahir dari unit tersebut.

Staf belum dilatih untuk mengisolasi pasokan oksigen dalam keadaan darurat. Tidak ditemukan pula bukti adanya latihan evakuasi rutin yang dirancang untuk bayi prematur atau sakit kritis. Tanpa rencana, staf harus mengambil keputusan dalam gelap dan di tengah asap sambil berusaha menggendong atau memindahkan bayi yang terhubung ke peralatan medis.

Laporan menemukan ruang perawatan itu tidak memiliki sistem deteksi kebakaran otomatis, alarm, atau sprinkler yang andal. Sistem-sistem ini dirancang untuk memberi waktu tambahan sebelum asap menjadi tak tertahankan, serta membatasi atau memadamkan api sebelum mencapai tingkat yang mengancam jiwa. Ketiadaannya membuat peringatan pertama datang dari orang-orang di dalam ruang perawatan, bukan dari sistem keselamatan yang berfungsi.

Layanan darurat dari luar diberi tahu sekitar pukul 06.54, sementara kebakaran dimulai sekitar pukul 06.38. Petugas dikerahkan sekitar pukul 06.55 dan tim operasional tiba sekitar pukul 07.01. Komite mengatakan PIMS tidak menunjukkan bahwa rumah sakit memiliki sistem komando insiden yang berfungsi dan mampu segera mengaktifkan alarm, meminta bantuan, mengendalikan akses, serta mengoordinasikan evakuasi.

Keterlambatan itu kini menjadi salah satu aspek yang diperiksa untuk kemungkinan kelalaian pidana. Komite juga merekomendasikan penyelidikan terhadap instalasi listrik, pekerjaan pemeliharaan, akses darurat yang terhalang, kegagalan menindaklanjuti peringatan sebelumnya, serta peran para kontraktor.

Peringatan sudah pernah dicatat

Penyelidikan menemukan bahwa kebakaran itu bukan terjadi tanpa peringatan. Surat-menyurat dari Capital Development Authority dan rekomendasi Federal Ombudsman sebelumnya telah mengidentifikasi kelemahan keselamatan kebakaran. Manajemen PIMS juga mengakui pada 2025 bahwa infrastruktur keselamatannya sudah usang.

Kebakaran lain terjadi di asrama perawat rumah sakit pada 6 Juli, hanya beberapa minggu sebelum tragedi di ruang bayi. Insiden itu menimbulkan kekhawatiran mengenai deteksi asap, alarm, rencana evakuasi, peralatan pemadam kebakaran, respons keamanan, dan pencatatan.

Komite menemukan bahwa peringatan sebelumnya tidak ditindaklanjuti dengan program perbaikan berbatas waktu yang penyelesaiannya diperiksa secara independen. Persetujuan untuk mengganti dan meningkatkan unit pendingin udara dilaporkan sudah ada sejak 2018, tetapi pekerjaan itu belum selesai bertahun-tahun kemudian.

Perbedaan ini penting dalam pengelolaan keselamatan. Mengidentifikasi risiko hanyalah langkah pertama. Rumah sakit harus menetapkan penanggung jawab, menentukan tenggat waktu, menyelesaikan perbaikan, dan memastikan bahwa bahaya benar-benar telah dihilangkan. Tanpa pemeriksaan akhir tersebut, perintah perbaikan dapat menimbulkan kesan bahwa tindakan telah dilakukan, padahal pasien masih terpapar risiko.

Laporan menempatkan tanggung jawab utama pada PIMS dan manajemen seniornya karena gagal menindaklanjuti risiko yang telah diketahui. Namun, laporan tidak menyatakan bahwa setiap orang yang berada di lokasi saat kebakaran harus disalahkan atas kematian tersebut. Personel yang upaya penyelamatannya didukung bukti, kata komite, tidak boleh dihukum hanya karena hasil akhirnya tragis.

Tindakan disipliner dan pidana

Perdana menteri memerintahkan agar langkah-langkah jangka pendek diterapkan dalam waktu tiga bulan dan mengarahkan audit keselamatan kebakaran di kantor serta bangunan publik dan swasta. Temuan awal menyerukan penangguhan delapan pejabat dan dimulainya proses pidana. Laporan lain mengenai laporan lengkap tersebut merekomendasikan tindakan kedinasan terhadap sembilan pejabat PIMS.

Dua perawat yang awalnya dikenai penangguhan sementara dinyatakan tidak melakukan pelanggaran dan direkomendasikan untuk kembali bertugas. Komite juga mengakui tindakan Noreen dan personel lain yang bertugas langsung dan berusaha menyelamatkan bayi-bayi tersebut.

Laporan itu tidak menetapkan adanya tindak pidana yang dilakukan orang tertentu berdasarkan bukti yang tersedia. Laporan merekomendasikan penyelidikan lebih lanjut untuk memastikan apakah ada pihak yang melakukan kelalaian yang patut dipersalahkan dalam pemasangan atau pemeliharaan kelistrikan pendingin udara, penghalangan jalur darurat, kegagalan menindaklanjuti peringatan sebelumnya, atau keterlambatan meminta bantuan dari luar.

Pendekatan tersebut memisahkan tanggung jawab administratif dari pertanggungjawaban pidana. Manajemen rumah sakit dapat dimintai pertanggungjawaban karena gagal menjaga sistem yang aman, sementara jaksa tetap harus membuktikan kewajiban, pengetahuan, dan tindakan spesifik setiap orang yang didakwa melakukan tindak pidana.

Masalah keselamatan rumah sakit yang lebih luas di Pakistan

Kebakaran di PIMS juga menyoroti kondisi sistem kelistrikan rumah sakit di seluruh Pakistan. Keselamatan kebakaran tidak cukup hanya mengandalkan alat pemadam dan rambu evakuasi. Rumah sakit membutuhkan kabel yang andal, perlindungan sirkuit dengan kapasitas yang sesuai, pembumian yang aman, pasokan listrik darurat, peralatan yang diperiksa, serta perlindungan khusus untuk unit perawatan intensif dan neonatal.

Pakistan memiliki kode keselamatan teknik dan bangunan, tetapi tanggung jawab penegakannya terbagi di antara otoritas teknik, pemerintah daerah, inspektur listrik, distributor listrik, serta regulator kesehatan provinsi atau Islamabad. Pertanyaan utamanya sering kali tidak jelas: otoritas mana yang harus memastikan sistem kelistrikan rumah sakit tetap aman selama rumah sakit beroperasi?

Punjab Rescue 1122 mencatat 15.590 kebakaran pada 2020, dengan 47,1 persen di antaranya dikaitkan dengan korsleting listrik. Jumlah insiden kebakaran yang tercatat di provinsi tersebut naik menjadi 28.018 pada 2024. Jika proporsi kebakaran akibat listrik pada tahun sebelumnya diterapkan pada jumlah tahun berikutnya, perkiraannya sekitar 13.200 kebakaran listrik, meski angka itu hanyalah estimasi, bukan data resmi penyebab kebakaran pada 2024.

Aturan keselamatan hanya bermanfaat jika ada lembaga yang memeriksa kepatuhannya. Rumah sakit perlu menjalani audit kelistrikan independen secara berkala yang mencakup beban sirkuit, kabel, panel, soket, pembumian, generator darurat, sistem alih daya otomatis, jalur masuk kabel, serta pasokan listrik untuk area perawatan kritis. Masalah harus diprioritaskan berdasarkan tingkat risiko, diberi tenggat perbaikan, dan diperiksa oleh otoritas yang terpisah dari tim pemeliharaan rutin rumah sakit.

Rumah sakit juga perlu mencatat kejadian nyaris celaka, seperti soket yang terlalu panas, pemutus sirkuit yang berulang kali terpicu, steker hangus, kebakaran listrik kecil, dan kegagalan isolasi peralatan. Insiden-insiden ini dapat mengungkap bahaya sebelum pasien menjadi korban.

Perubahan yang mungkin dihasilkan penyelidikan

Komite merekomendasikan audit kebakaran dan kelistrikan segera, sistem deteksi dan alarm yang berfungsi, peningkatan peralatan pemadam kebakaran, prosedur evakuasi bayi baru lahir, latihan rutin, serta pengawasan administratif yang lebih kuat. Komite juga mengusulkan perubahan pada struktur administratif PIMS dan menyerukan model manajemen permanen, bukan pengaturan eksperimental.

Kerangka keselamatan rumah sakit nasional dapat memperjelas standar yang berlaku bagi fasilitas publik dan swasta, pihak yang wajib memeriksanya, serta frekuensi pemeriksaan. Kerangka itu juga dapat mewajibkan tenaga terlatih dan bersertifikat untuk merancang, memasang, memelihara, dan memeriksa sistem kelistrikan di fasilitas medis.

Untuk ruang neonatal, rencana penanganan kebakaran biasa tidak cukup. Rencana harus memperhitungkan bayi yang terhubung ke oksigen, inkubator, dan monitor; jumlah staf yang terbatas; pergerakan asap; titik akses yang terkunci; serta kebutuhan memindahkan pasien tanpa menimbulkan bahaya medis tambahan. Latihan harus menguji seluruh rangkaian, mulai dari deteksi dan alarm hingga evakuasi, isolasi oksigen, akses darurat, dan pemindahan ke ruang perawatan lain.

Menurut temuan teknis penyelidikan, kematian di PIMS disebabkan oleh gangguan listrik. Namun, besarnya tragedi terjadi akibat kegagalan beberapa lapisan perlindungan. Masalah peralatan yang sebenarnya dapat ditangani berubah menjadi bencana yang menelan banyak korban karena peringatan tidak ditindaklanjuti, perlindungan tidak tersedia, akses darurat terhalang, dan bantuan terlambat datang.

Intinya

• Empat belas bayi baru lahir meninggal dan satu selamat setelah kebakaran pada 26 Agustus di PIMS, Islamabad.
• Penyelidik mengidentifikasi kabel pendingin udara No. 2 sebagai titik penyalaan yang paling mungkin.
• Ruang bayi tidak memiliki deteksi asap, alarm kebakaran, sprinkler, dan rencana evakuasi bayi baru lahir yang telah dilatih dan berfungsi.
• Lima belas bayi dirawat di unit yang dirancang untuk 10 tempat tidur.
• Bantuan darurat dari luar diminta sekitar 16 menit setelah kebakaran pertama kali terdeteksi.
• Penyelidikan menolak klaim bahwa staf yang bertugas langsung meninggalkan bayi-bayi tersebut.
• Manajemen PIMS memikul tanggung jawab institusional utama karena gagal menindaklanjuti peringatan keselamatan sebelumnya.
• Penyelidikan disipliner dan pidana lebih lanjut, serta audit kebakaran dan kelistrikan secara nasional, telah direkomendasikan.