Titik lemah tersembunyi dalam obat-obatan AS: kendali China atas bahan baku obat

Mengapa ini penting sekarang

Selama bertahun-tahun, para pemimpin AS mengkhawatirkan unsur tanah jarang dan cip, tetapi ada titik lemah yang kurang disorot di jantung layanan kesehatan sehari-hari: bahan kimia yang membuat obat bekerja. China menjadi pemasok utama berbagai bahan hulu tersebut, mulai dari bahan awal utama untuk menyintesis zat aktif farmasi hingga pelarut dan reagen yang dibutuhkan dalam produksi. Semakin banyak analisis menunjukkan betapa dalam ketergantungan ini. Hampir 700 obat yang digunakan di Amerika Serikat mengandung setidaknya satu bahan kimia yang hanya bersumber dari China. Daftar itu mencakup antibiotik seperti amoksisilin dan obat generik yang umum untuk penyakit jantung, kejang, alergi, bahkan beberapa pengobatan kanker. Gangguan pasokan akan berdampak pada segala hal, dari infeksi rutin hingga perawatan intensif.

Kekhawatiran strategis ini bukan sekadar abstraksi. Para pembuat kebijakan memperingatkan bahwa konflik dagang di masa depan, penerapan sanksi, atau wabah besar lainnya dapat mengganggu aliran bahan yang diandalkan banyak produsen obat AS, bahkan industri obat generik India. Komisi Peninjauan Ekonomi dan Keamanan AS-China telah mendesak Kongres agar memberi Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) kewenangan lebih luas untuk meminta pelaporan mengenai volume dan asal bahan kimia dasar ini, serta mengarahkan pengadaan ke sumber non-China di area yang risikonya terkonsentrasi. Sejumlah usulan melampaui pengawasan dengan mendorong dukungan pasar bagi kapasitas baru, meniru strategi yang digunakan untuk mengamankan mineral kritis. Perusahaan juga sedang meninjau ulang lokasi fasilitas mereka, dengan rencana membangun fasilitas baru di AS, meski banyak di antaranya berfokus pada tahap manufaktur lanjutan, bukan bahan kimia mentah yang masih menjadi titik hambatan paling ketat.

Proses pembuatan obat dan dominasi China

Kebanyakan pasien hanya menjumpai pil atau vial yang sudah jadi, bukan perjalanan kimia kompleks yang menghasilkannya. Proses itu sering dimulai di reaktor besar yang membuat senyawa dasar, lalu diolah menjadi bahan awal utama. Bahan awal tersebut dimurnikan melalui beberapa tahap menjadi zat antara, lalu menjadi zat aktif farmasi yang dikenal sebagai API, komponen yang menghasilkan efek terapeutik. Setelah itu barulah API diformulasikan dengan bahan tambahan menjadi dosis siap pakai, diuji, dikemas, dan dikirim.

Dari bahan kimia menjadi pil

FDA mengatur secara ketat fasilitas produksi API dan pabrik obat jadi. Pengawasan terhadap bahan hulu seperti bahan awal, reagen, dan pelarut tidak seketat itu, meskipun pasokan tersebut menentukan apakah pabrik di tahap berikutnya dapat beroperasi. Industri kimia China yang besar, biaya produksi yang lebih rendah, dan aturan lingkungan yang lebih longgar memberi produsennya keunggulan awal dalam memasok bahan dasar ini. Selama beberapa dekade, keunggulan itu menjadi kebiasaan. Tim pengadaan mengandalkan sumber China yang tepercaya, fasilitas API India memasukkan bahan dari China ke dalam resep produksinya, dan distributor global membangun jaringan berdasarkan aliran pasokan tersebut.

Paparan di hulu jauh melampaui angka API

Perdebatan tentang paparan AS sering berfokus pada pangsa API. Berbagai metode menghasilkan angka yang sangat berbeda, mulai dari satu digit hingga mendekati seperempat volume obat di AS. Rentang itu mencerminkan perbedaan cara menghitung, berdasarkan fasilitas atau volume, serta apakah paparan tidak langsung melalui negara ketiga ikut dihitung. Gambaran di sektor hulu lebih terkonsentrasi. Peran China jauh lebih besar dalam penyediaan bahan awal utama dan bahan kimia pendukung yang diperlukan untuk menyintesis API, terutama untuk antibiotik dan obat generik bervolume tinggi lainnya. Bahkan ketika produksi akhir dilakukan di India, Eropa, atau Amerika Utara, pabrik-pabrik tersebut mungkin tetap bergantung pada bahan dari China untuk memulai atau mempertahankan produksi. Amoksisilin menggambarkan hal ini. Produsen API dan dosis siap pakainya tampak beragam dan tersebar di beberapa negara, tetapi beberapa bahan pentingnya hampir sepenuhnya berasal dari China.

Apa yang sebenarnya ditunjukkan angka-angka itu?

Jumlah fasilitas merupakan salah satu cara untuk melihatnya. Pada 2019, data FDA menunjukkan bahwa sekitar 28 persen fasilitas produksi API yang memasok pasar AS berada di dalam negeri dan sekitar 13 persen berada di China, sedangkan sisanya tersebar di Eropa, India, dan kawasan lain. Namun, jumlah fasilitas tidak mencerminkan volume aktual yang digunakan dalam obat-obatan di AS, dan banyak fasilitas terdaftar atau pengajuan ke FDA tidak berkaitan dengan produk yang dijual di sini. Ukuran berdasarkan volume paling penting untuk perencanaan kesehatan masyarakat, dan berdasarkan ukuran ini, paparan terkonsentrasi pada kategori tertentu. Data perdagangan dan analisis independen menunjukkan ketergantungan ekstrem pada China untuk sejumlah bahan obat yang digunakan secara luas: Amerika Serikat memperoleh sebagian besar ibuprofen dan porsi besar asetaminofen dari China, serta sebagian besar antibiotik golongan penisilin. Organisasi nirlaba US Pharmacopeia menyoroti dua risiko sistemik. Pertama, separuh bahan aktif yang digunakan di Amerika Serikat berasal dari satu sumber. Kedua, China merupakan satu-satunya pemasok setidaknya satu bahan kimia yang diperlukan untuk hampir 700 obat. Obat-obatan itu mencakup kebutuhan sehari-hari seperti antihistamin yang disimpan rumah tangga di lemari obat, serta obat murah yang dibeli rumah sakit dalam jumlah besar untuk perawatan rutin.

Pada saat yang sama, China bukan satu-satunya pemain. Perdagangan dua arah obat jadi antara Amerika Serikat dan China meningkat, dan AS juga mengekspor produk biologis canggih serta produk imunologis ke China. Untuk API, pangsa China dalam impor AS berkisar pada sebagian kecil dari total, sementara beberapa kategori jauh lebih rentan daripada yang lain. Sinyal risiko paling jelas terlihat pada bahan hulu serta antibiotik, obat terkait kanker, dan obat generik bervolume tinggi lainnya yang persaingan globalnya tertekan oleh margin tipis. Mengukur hal yang tepat sangat penting. Menghitung fasilitas atau nilai impor dapat membuat risiko tampak lebih kecil, karena banyak obat generik penting berharga murah tetapi sangat dibutuhkan. Ukuran paparan berdasarkan volume lebih baik menggambarkan kebutuhan pasien sesungguhnya.

Mengapa ketergantungan ini terus berlanjut

Pertimbangan ekonominya sulit diubah. Produksi bahan kimia awal dan API komoditas menghasilkan keuntungan tipis, membutuhkan biaya kepatuhan lingkungan yang besar, dan mengonsumsi banyak energi. Skala industri kimia dasar China, kawasan industri terpadu, dan keunggulan biaya telah menarik produksi dari negara-negara berbiaya tinggi sejak beberapa dekade lalu. Setelah pemasok dan pembeli membangun hubungan yang stabil, efek jaringan semakin kuat. Membangun kembali kapasitas produksi paralel di Amerika Serikat atau negara-negara sekutu mahal dan lambat. Para eksekutif industri memperkirakan bahwa mereplikasi beberapa rantai pasok bahan baku di AS dapat menaikkan biaya hingga separuh untuk bahan tertentu. Tambahan biaya itu sulit ditanggung untuk obat generik yang dijual dengan margin sangat tipis.

Risiko konsentrasi dan kekhawatiran mutu

Konsentrasi terlihat dari banyaknya API dan bahan yang hanya memiliki satu pemasok. Ketika satu fasilitas tutup untuk pemeliharaan atau karena masalah regulasi, kelangkaan merambat ke rumah sakit dan apotek. Pandemi memperlihatkan kerentanan itu, tetapi tekanan pada pasokan sudah terjadi sebelum 2020. Masalah mutu di pabrik luar negeri telah memicu penarikan produk dan penutupan sementara, sementara inspektur AS masih menghadapi hambatan untuk melakukan inspeksi rutin tanpa pemberitahuan di luar negeri. Pengadaan yang etis menambah lapisan persoalan lain, karena lembaga pemantau mengaitkan bagian dari rantai pasok kimia di wilayah seperti Xinjiang dengan kekhawatiran tentang kerja paksa. Risiko-risiko ini melampaui geopolitik, mencakup keselamatan pasien sehari-hari, lonjakan harga, dan ketersediaan pengobatan dasar.

Risiko keamanan nasional dan kesehatan masyarakat

Para analis menguraikan tiga jenis risiko. Pertama, pemaksaan, ketika suatu pemerintah dapat mengancam pembatasan ekspor bahan sensitif dalam situasi konfrontasi. Undang-undang pengendalian ekspor dan biosekuriti China memberinya kewenangan luas di bidang ini. Penghentian ekspor secara menyeluruh akan menjadi langkah ekstrem yang merugikan China sendiri, tetapi tekanan yang ditargetkan pun dapat mengguncang pasar. Kedua, gangguan. Konsentrasi di beberapa klaster membuat penguncian wilayah, kebakaran, banjir, atau kekurangan listrik setempat dapat membatasi pasokan global. Ketika salah satu pabrik besar media kontras diagnostik di Shanghai menghentikan sementara operasinya selama pandemi, rumah sakit di seluruh dunia membatasi pemindaian selama berbulan-bulan. Ketiga, hilangnya kapasitas. Jika Amerika Serikat dan sekutunya semakin melepas produksi di sektor hulu dan menengah, mereka dapat kehilangan keahlian teknis dan tenaga kerja terampil yang dibutuhkan untuk meningkatkan produksi manufaktur canggih bagi terapi baru.

Para perencana pertahanan menanggapi persoalan ini dengan serius. Penilaian Pentagon baru-baru ini menemukan bahwa lebih dari seperempat obat yang dibeli untuk militer AS bergantung dalam beberapa hal pada rantai pasok yang terkait dengan China. Ketergantungan itu tidak berarti pasokan akan segera diputus, tetapi menyulitkan perencanaan darurat dan pemenuhan kebutuhan saat permintaan melonjak.

Leland Miller, anggota Komisi Peninjauan Ekonomi dan Keamanan AS-China, menyampaikan kecemasan tentang ketergantungan pada pasokan hulu dengan terus terang.

Beijing mengendalikan bagian yang mengkhawatirkan dari bahan aktif obat.

Pendukung keterbukaan data berpendapat bahwa transparansi adalah langkah pertama menuju tindakan. Carrie Harney, pejabat di US Pharmacopeia, menjelaskan bagaimana transparansi dapat membantu mengarahkan solusi yang tepat sasaran.

Harapan kami, data yang lebih baik dan visibilitas yang lebih luas dapat menjadi dasar intervensi terarah untuk membangun ketahanan dan keamanan bagi pasien.

Usulan Washington

Agenda jangka pendek berpusat pada transparansi, diversifikasi, dan kebijakan industri yang selektif. Usulan yang dibahas di Kongres akan memperluas kewenangan FDA untuk mewajibkan perusahaan melaporkan bukan hanya lokasi fasilitas API, tetapi juga volume dan asal bahan hulu seperti bahan awal utama, reagen, dan pelarut. Pelaporan itu akan memberi regulator dan sistem kesehatan peta titik-titik hambatan secara real time, mendukung pengadaan yang lebih tepat, serta menjadi panduan untuk persediaan strategis obat dan bahan penting. Regulator juga mendorong produsen agar memenuhi kualifikasi pemasok alternatif dari negara-negara yang tepercaya dan merancang ulang formulasi jika memungkinkan.

Masalah struktur pasar kemungkinan membutuhkan lebih dari sekadar pelaporan. Sejumlah gagasan menjadikan respons terhadap unsur tanah jarang sebagai acuan. Departemen Pertahanan pernah menguji perjanjian dukungan harga yang menetapkan batas bawah harga mineral kritis untuk mendorong investasi dalam negeri. Instrumen serupa dapat membantu mendorong pembangunan kapasitas API atau bahan awal utama di Amerika Serikat maupun negara sekutu dengan mengurangi risiko pabrik baru kalah bersaing akibat penurunan harga mendadak. Pembiayaan publik, kontrak pengadaan jangka panjang, dan persediaan bersama negara sekutu dapat memperkuat upaya tersebut. Tarif dapat mencegah konsentrasi lebih lanjut, tetapi tidak bisa begitu saja menghadirkan pabrik pesaing yang belum ada. Untuk banyak obat generik, dampaknya bisa berupa harga yang lebih tinggi atau produk yang ditarik dari pasar, bukan munculnya produsen baru. Sementara itu, FDA terus mendorong manufaktur canggih seperti pemrosesan aliran kontinu, yang dapat menekan biaya, meningkatkan mutu, dan mengurangi kebutuhan ruang untuk produksi dalam negeri.

Dapatkah negara sekutu mengisi kekosongan?

diversifikasi akan bergantung pada jaringan mitra. India merupakan pemasok obat jadi generik dan API terbesar di dunia, tetapi banyak produsennya masih mengandalkan bahan awal dari China. Kebijakan di India bertujuan membangun kembali kapasitas kimia dalam negeri, proses yang membutuhkan waktu. Meksiko menawarkan pilihan dekat pantai, dengan kedekatan ke pasar AS, industri manufaktur medis yang mapan, dan ruang untuk mengembangkan produksi API serta dosis siap pakai. Kerja sama AS-Meksiko yang lebih erat dapat mencakup harmonisasi regulasi, inspeksi fasilitas yang lebih cepat, dan insentif terarah untuk bahan prioritas tinggi. Sejumlah pembuat kebijakan AS juga mendukung strategi friend-shoring di Timur Tengah, dengan memanfaatkan kesepakatan diplomatik baru-baru ini untuk membangun fasilitas yang memasok sistem rumah sakit AS. Eropa tetap menjadi mitra utama dengan standar mutu yang kuat dan kawasan industri yang tersedia untuk bahan kimia khusus. Semua jalur ini membantu, tetapi tidak satu pun menghapus masalah utama jika kimia hulu masih bergantung pada bahan baku dari China. Strategi apa pun harus mengatasi titik hambatan dari sumbernya.

Cara mengukur dan mengelola risiko dengan lebih baik

Pengelolaan risiko obat dimulai dengan mengukur lapisan yang tepat. Basis data publik tentang fasilitas API dan dosis siap pakai sangat penting, tetapi belum lengkap untuk perencanaan darurat. Pengukuran paparan berdasarkan volume per obat dan kelas terapi memberikan gambaran kerentanan yang lebih akurat. Pemetaan perlu melacak paparan tidak langsung, ketika dosis siap pakai yang dibuat di satu negara menggunakan API dari negara lain dan bahan awal dari negara ketiga. Langkah paling penting adalah memasukkan sektor hulu ke dalam pemetaan. Daftar obat esensial perlu disertai daftar bahan esensial. Dengan begitu, sistem kesehatan dan organisasi pembelian bersama dapat membuat kontrak dengan pemasok cadangan serta menyediakan penyangga persediaan pada titik-titik tertentu dalam rantai pasok, bukan hanya untuk obat jadi.

Teknologi dapat meningkatkan transparansi. Perangkat digital untuk pelacakan dan penelusuran, pernyataan pemasok mengenai asal bahan dan praktik ketenagakerjaan, serta dasbor yang menggabungkan data bea cukai dengan pengajuan regulasi akan membantu pembeli dan regulator mengantisipasi kelangkaan. Di sisi pasokan, kemitraan pemerintah-swasta dapat mendukung kualifikasi ganda pemasok bahan awal utama, membangun persediaan regional untuk bahan berisiko tinggi, dan menawarkan pembiayaan yang mengurangi kerugian akibat membangun kapasitas di negara dengan biaya lebih tinggi. Tidak satu pun langkah ini menghapus China dari jaringan pasokan obat global, dan itu pun tidak perlu. Tujuannya adalah membangun jaringan yang tangguh, sehingga tidak ada satu titik, wilayah, atau perusahaan pun yang dapat menghentikan layanan bagi jutaan pasien.

Poin Utama

• China memainkan peran hulu yang sangat besar dalam produksi obat AS, dengan memasok bahan awal utama, reagen, dan pelarut yang dibutuhkan banyak API.
• US Pharmacopeia mengidentifikasi hampir 700 obat yang menggunakan setidaknya satu bahan kimia yang hanya bersumber dari China, dan separuh API di AS berasal dari pemasok tunggal.
• Besarnya paparan terhadap API berbeda-beda menurut metode pengukuran; jumlah fasilitas meremehkan risiko. Pengukuran berbasis volume menunjukkan ketergantungan yang terkonsentrasi pada antibiotik dan obat generik bervolume tinggi lainnya.
• Impor AS sangat bergantung pada China untuk sejumlah obat umum, termasuk sebagian besar ibuprofen serta porsi besar asetaminofen dan obat golongan penisilin.
• Data FDA menunjukkan banyak fasilitas API berada di luar negeri. Kesenjangan data volume menyulitkan perencanaan, sementara paparan tidak langsung melalui negara ketiga kerap menyamarkan risiko sebenarnya.
• Risiko utama mencakup pemaksaan saat krisis, gangguan tak terduga, serta hilangnya kapasitas dan keahlian manufaktur dalam jangka panjang.
• Langkah kebijakan yang tengah dibahas mencakup perluasan pelaporan FDA mengenai asal dan volume bahan, dukungan harga dan jaminan pengadaan, persediaan strategis, serta manufaktur canggih.
• diversifikasi melalui mitra di India, Meksiko, Eropa, dan Timur Tengah dapat membantu, tetapi strategi harus menyasar titik hambatan di sektor hulu agar ketahanan benar-benar terbangun.